“Bij ons in het ziekenhuis bleken veel patiënten die colorectale chirurgie moesten ondergaan ondervoed te zijn”, zei Chloë Verhelst, hoofddiëtiste in het Universitair Ziekenhuis Brussel. Om de voedingstoestand van deze patiënten te verbeteren werd ongeveer twee jaar geleden het multidisciplinaire CRANS-project opgestart. Tijdens haar presentatie ging zij dieper op dit project in.

Chloë illustreerde aan de hand van verschillende cijfers waarom het belangrijk is om de voedingstoestand te verbeteren van patiënten die een operatie moeten ondergaan. “Twee van de drie patiënten die gastro-intestinale chirurgie moeten ondergaan zijn ondervoed ten tijde van de operatie”.1 “Deze patiënten hebben een drie keer hoger risico op een complicatie tijdens de operatie en hebben een vijf keer hogere kans om te overlijden dan patiënten die goed doorvoed zijn.”¹ Maar bij slechts één op de vijf ziekenhuizen wordt formeel gescreend op ondervoeding. Wel gelooft driekwart van de chirurgen dat peri-operatieve nutritie het aantal complicaties kan verminderen.² Ook blijkt dat iedere dollar die uitgegeven wordt aan voedingsinterventies bij patiënten in het ziekenhuis, 52 dollar aan ziekenhuiskosten kan besparen.³ Maar slechts één op de vijf patiënten krijgt daadwerkelijk pre-operatief een voedingsinterventie aangeboden.² “Belangrijke getallen waar we iets mee moesten doen”, zei Chloë.

CRANS-project

Het CRANS-project is een multidisciplinaire benadering voor patiënten die colorectale chirurgie ondergaan in het Universitair Ziekenhuis Brussel. Patiënten met colorectale kanker die geopereerd moeten worden, komen in eerste instantie op consult bij de chirurg, waarna zij doorverwezen worden voor een CRANS-consult. Chloë: “Dan zien patiënten zowel een anesthesioloog, diëtist, kinesist, iemand van de sociale dienst en iemand van stomazorg. Op het moment dat één van deze zorgverleners tijdens het CRANS-consult besluit dat het - bijvoorbeeld wegens ondervoeding - niet verantwoord is de patiënt te opereren, wordt de ingreep uitgesteld.”

Dieetconsultatie

Tijdens het CRANS-consult meet een diëtist het gewicht en de lengte van de patiënt, bepaalt de BMI en lichaamssamenstelling en screent voor mogelijke ondervoeding. “Ook nemen we een voedingsanamnese af om een idee te krijgen van het voedingspatroon van de patiënt. Vervolgens geven we een voedingsadvies op maat. Bij ondervoeding adviseren we bijvoorbeeld minimaal vijf dagen voorafgaand aan de operatie bij te voeden met kant- en klare medische drinkvoeding. Bij ernstige ondervoeding stellen we de operatie uit en voeden we de patiënt eerst bij.” Als de operatie plaats kan vinden, mag volgens het protocol van het CRANS-Project tot twee uur voor de ingreep een heldere koolhydraatrijke drank genomen worden. Postoperatief wordt vervolgens geprobeerd te zorgen voor een snelle realimentatie. “Patiënten krijgen daarom een waterijsje op de PACU en starten met een lichte maaltijd in de avond. Dit breiden we geleidelijk uit naar gewone voeding. Zo nodig wordt eiwitrijke bijvoeding aanbevolen. Bij ontslag wordt mondeling voedingsadvies meegegeven.” Soms worden patiënten postoperatief nog teruggezien. “Hierbij herhalen we de BIA-meting, evalueren nogmaals de voedingstoestand en als er nog steeds sprake is van ondervoeding, zullen we deze patiënten verder begeleiden”, besloot Chloë. 

Om een idee te krijgen van de prevalentie van ondervoeding bij patiënten met gevorderde kanker, werd in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen de ONCOCARE-studie uitgevoerd. Dr. Marika Rasschaert, medisch oncoloog in dit ziekenhuis, presenteerde de resultaten van deze studie en ging daarnaast in op het belang van patiëntgerapporteerde uitkomstmaten (PROM’s), die ook toegepast werden in de ONCOCARE-studie, en patiëntgerapporteerde ervaringsmaten (PREM’s).

“We weten inmiddels dat de voedingsstatus van oncologische patiënten van invloed is op hun prognose”, zei dr. Rasschaert.⁴ “Daarnaast kan een voedingsinterventie bij deze patiënten leiden tot minder onvoorziene ziekenhuisopnames en een betere overleving.”⁵ Maar bij hoeveel van de oncologische patiënten in België is er eigenlijk sprake van ondervoeding? Dit werd onderzocht in de prospectieve, multicentrische, observationele cohortstudie: ONCOCARE.⁶

ONCOCARE-studie

Dr. Rasschaert: “Met deze studie wilden we op de eerste plaats analyseren hoeveel patiënten met kanker risico liepen op sarcopenie of cachexie.” Ondervoeding werd hierbij vastgesteld met de NRS 2002, de GLIM-criteria en een subjectieve beoordeling door de behandeld arts. In totaal zijn 328 volwassen patiënten geïncludeerd die behandeld werden wegens lokaalgevorderde of gemetastaseerde solide tumoren. De patiënten werden gezien bij start van de studie, na zes weken en nogmaals na vier maanden. Met behulp van een PROM bepaalden de onderzoekers tevens hoe de calorie-inname van patiënten veranderde gedurende de studie.

Resultaten

“We zagen dat op baseline al 54,5% van de patiënten een NRS 2002-score van drie of hoger had”, zei dr. Rasschaert.⁶ Dit nam gedurende de eerste zes weken van de studie toe naar 73,2%. Daarnaast gaven artsen zelf slechts bij 16% van de patiënten aan dat zij risico liepen op ondervoeding. “Clinici zijn dus niet goed in staat de juiste patiënten door te sturen voor voedingsinterventies”, aldus dr. Rasschaert. De resultaten toonden verder aan dat de calorie-inname afnam van gemiddeld 1.836 kcal bij start van de studie naar 1.315 kcal bij de eerste controle.⁶ Tevens observeerden de onderzoekers dat 0,9% van de patiënten bij start van de studie klinische voeding gebruikte, wat toenam naar 2,0% na zes weken en 4,2% na vier maanden. Dr. Rasschaert: “Uit deze resultaten kunnen we concluderen dat het risico op ondervoeding hoog is bij mensen met gevorderde solide tumoren, het voedingstekort toeneemt binnen zes weken na de eerste controle, artsen niet goed in staat zijn te bepalen of er sprake is van ondervoeding bij een oncologische patiënt en dat een voedingstekort niet leidt tot het voorschrijven van klinische voeding.”

PROM’s en PREM’s

“Wat kunnen we doen om dit te verbeteren?” Volgens dr. Rasschaert, kunnen PROM’s en PREM’s hier mogelijk bij helpen. Een PROM is een klinisch effectieve maat die interessant is voor de patiënt.⁷ “Een arts vaart meestal op uitkomsten die betrekking hebben op de overleving, maar voor patiënten kunnen heel andere zaken met betrekking tot hun ziekte belangrijk zijn, zoals behoud van kwaliteit van leven, minder pijn of behoud van libido.” Met PREM’s kunnen de ervaringen van patiënten rond hun ziekte of behandeling gemeten worden. “PROM’s en PREM’s geven ons een uniek beeld van wat een behandeling kan doen voor patiënten, bijvoorbeeld op het gebied van kwaliteit van leven, patiënttevredenheid, fysiek en mentaal functioneren, klachten en symptomen en gebruiksgemak. Ik ben er dan ook van overtuigd dat als we patiënten meer macht en kracht geven, we niet alleen tot een betere, maar ook tot een menselijkere behandeling kunnen komen”, aldus dr. Rasschaert. 

Wat is cachexie bij kanker, waarom verliezen mensen gewicht als zij kanker hebben en welke rol speelt het darmmicrobioom hierbij? Op deze interessante vragen richtte dr. Sander Rensen, moleculair celbioloog, Maastricht University, zich in zijn presentatie.

Cachexie bij kanker is een multifactorieel syndroom dat wordt gekenmerkt door verlies van spiermassa en gepaard kan gaan met verlies van vetmassa, legde dr. Rensen uit.⁸ “De negatieve eiwit- en energiebalans die ontstaat bij kankercachexie, wordt voornamelijk gedreven door een verminderde voedselinname en/of een verstoord metabolisme.” Cachexie is niet alleen een aandoening van de spieren. Hoewel spierverlies een prominent aspect is, is er ook sprake van myosteatose (vervetting van de spier), een verhoogde lipolyse en verbruining van wit vetweefsel. Ook treden vaak acute fase responsen, metabole veranderingen in de lever, malabsorptie en motiliteitsverstoringen op, en is anorexie een belangrijk element bij cachexie, liet dr. Rensen zien. “Er zijn dus verschillende organen bij betrokken.”

“Kankercachexie komt vaker voor dan men zich wellicht realiseert”, zei hij verder. Bij sommige tumortypen is het heel prominent aanwezig. Zo is er bij wel twee derde van de patiënten met pancreas-, slokdarm-, hoofd-hals- of longkanker sprake van cachexie.⁹ Cachexie kan daarbij zorgen voor een toename van de chemotherapiegerelateerde toxiciteit, wat weer leidt tot dosisaanpassingen en een verminderde overleving.⁴ “Maar hoe komt het dat patiënten met kankercachexie zo snel gewicht verliezen?” Één van de aspecten waar onderzoek hiernaar op gericht is, betreft het darmmicrobioom.^10,11

Rol darmmicrobioom

Een interessante eerste vraag is dan of het microbioom van mensen met kankercachexie verschilt van het microbioom van mensen zonder kankercachexie. Uit een studie bij patiënten met verschillende solide tumoren, bleek de microbiële diversiteit in het darmmicrobioom en de structuur ervan echter niet te verschillen tussen mensen met en mensen zonder cachexie.¹² Wel werden er bij mensen met cachexie meer proteobacteriën, Enterobacteriaceae en Veillonella gezien.¹² Ook waren de fecale acetaatwaarden lager bij mensen met cachexie, wat volgens dr. Rensen mogelijk implicaties kan hebben voor het energiemetabolisme en de darmbarrièrefunctie.¹² Uit onderzoek in grotere cohorten van mensen met maar één type kanker kwam ook geen genus of bacteriesoort naar voren die een duidelijke associatie met cachexie liet zien.^13,14 Wel lijken er correlaties te zijn tussen een verhoogde of verlaagde aanwezigheid van bepaalde bacteriën en de aanwezigheid van metabolieten geproduceerd door het microbioom, zoals korteketenvetzuren, glycerol, methanol, uridine en ureum.¹⁵ “Korteketenvetzuren hebben belangrijke effecten die we kunnen linken aan problemen bij cachexie, zoals de regulatie van eetlust en verzadiging en het glucosemetabolisme. Maar we hebben interventiestudies nodig om de causaliteit tussen veranderingen in het microbioom en cachexie aan te tonen.”

De verschillende bevindingen hebben wel geleid tot een werkmodel waarin deze kunnen worden samengevat, liet dr. Rensen vervolgens zien.¹⁶ “Microbiota lijken een effect op de darmpermeabiliteit te hebben, wat kan leiden tot pro-inflammatoire componenten in het bloed die vervolgens pro-inflammatoire processen in gang kunnen zetten.”¹⁶ Hij besloot: “Uiteindelijk lijkt inflammatie één van de belangrijkste drivers van het spier- en vetmassaverlies bij kankercachexie. Het is dan ook belangrijk verder onderzoek daarop te focussen.” 

Hoewel er al veel onderzoek gedaan is naar het microbioom, is er ook nog veel onbekend over dit fenomeen. Michaël Sels, innovatiemanager in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen, ging in zijn presentatie in op diverse factoren die van invloed kunnen zijn op het microbioom.

“Als diëtisten willen we de gezondheid van onze patiënten verbeteren”, zei Michaël. “En dit kunnen we doen door leefstijlaanpassingen, waarbij we focussen op voeding en beweging om zo het darmmicrobioom optimaliseren. Maar wat is de invloed van leefstijl op ons microbioom?” Hierbij is volgens Michaël het exposoom (het geheel aan factoren waaraan mensen worden blootgesteld) relevant. Het exposoom kan onderverdeeld worden in een persoonlijk exposoom, waarbij bijvoorbeeld voeding, beweging, werk en sociale interacties een rol spelen, en een extern exposoom waarbij bijvoorbeeld de omgeving waarin iemand zich bevindt, luchtvervuiling, klimaat, verkeer en licht belangrijk zijn. “Het is interessant om te analyseren wat de invloed is van verschillende factoren uit het persoonlijke en externe exposoom op het darmmicrobioom.”

Luchtvervuiling en licht

Hoewel onze voeding, als onderdeel van ons persoonlijk exposoom, een belangrijke invloed heeft op het microbioom, blijken er meer factoren een rol te spelen. Zo verschilt het microbioom van baby’s die vaginaal ter wereld komen al van het microbioom van baby’s die via een keizersnede geboren worden.¹⁷ Michaël: “Ook ziekten beïnvloeden op ons microbioom. En dan gaat het niet alleen om darmaandoeningen. Zo blijken microbiota van bijvoorbeeld mensen met de ziekte van Alzheimer te verschillen van de microbiota van mensen die deze aandoening niet hebben.”¹⁸ Ook blijken luchtvervuilende stoffen die via onze longen in de bloedbaan terecht te komen, ons microbioom te kunnen verstoren.¹⁹ Dergelijke effecten op het microbioom zijn ook gezien voor klimaatverandering en zelfs licht.^20,21

Microbioom gunstig beïnvloeden

Verschillende factoren zijn dus van invloed op ons microbioom, maar kunnen we ook zelf een gunstig effect uitoefenen op ons microbioom, bijvoorbeeld door voeding? “Er zijn duidelijke verschillen gevonden in de samenstelling van microbiota van mensen die een Westers dieet volgden en mensen die een Mediterraans eetpatroon volgden”, zei Michaël hierover.²² Een andere manier waarop mensen proberen hun microbioom gunstig te beïnvloeden is door het suppleren met probiotica. “Helaas is het bewijs voor een positief effect hierbij erg mager.”²³ Wel lijkt beweging de diversiteit van het microbioom te kunnen verbeteren.²⁴ Een andere factor met een invloed op het microbioom is de tijd tussen eten en defecatie.²⁵ Bij mensen met een heel korte of juist heel lange passagetijd van de ontlasting, werden de minst gunstige microbiota gevonden.²⁵

Michaël gaf tot slot aan dat het microbioom bij mensen met cachexie positief beïnvloed kan worden door niet alleen in te zetten op de inname van calorieën en eiwitten, maar ook op het eten van gevarieerde vezelrijke voeding (vanwege de prebiotische effecten en het optimaliseren van de passagetijd), en het beperken van hoogbewerkte voeding en overmatig vet- en suikergebruik. Voor het gebruik van probiotica zijn momenteel nog geen aanbevelingen te doen, al is het volgens Michaël bij mensen met cachexie mogelijk wel de moeite waard na te denken over het introduceren van gefermenteerde voeding, vanwege de diversiteit aan micro-organismen.